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    发布时间:2021年01月15日 08:10:40 来源:振东健康网

    输尿管软镜钬激光内切开引流术治疗肾盂旁囊肿的中期效果

    张胜威、赵兴华、褚校涵、刘昌伟、许长宝

    (郑州大学第二附属医院泌尿外科,郑州450014)


    【摘要】目的:探讨输尿管软镜钬激光内切开引流术治疗肾盂旁囊肿的疗效。方法:回顾性分析2014年8月~2016年8月输尿管软镜钬激光内切开治疗肾盂旁囊肿19例资料。囊肿直径3.8~6.8cm,平均4.9cm。使用F8.5/9.9输尿管软镜,钬激光切开囊壁1~2cm,留置F7输尿管支架管2个月。术后定期复查彩超或CT了解囊肿大小,询问症状缓解情况。结果:19例均顺利完成手术,手术时间23~55min,平均40min,术中及术后无严重并发症发生。术后随访36~60个月,平均44.8月。术后3个月随访,13例肾盂旁囊肿消失,4例囊肿缩小>1/2,2例囊肿缩小<1/2。术后3年随访,腰痛均消失,16例囊肿消失,3例囊肿持续存在,但囊肿直径较术前缩小>1/2。随访期间无反复泌尿系感染,未见囊肿内结石形成。结论:输尿管软镜钬激光内切开引流术治疗肾盂旁囊肿中期疗效确切,安全有效。

    【关键词】肾盂旁囊肿;输尿管软镜;钬激光

    [图文分类号]R699.2   [文献标识]A   [文章编号]1009-6604(2020)10-0880-03


    Mid-term Clinical Evaluation of Flexible Ureteroscopy Combined With Holmium Laser for Parapelvic Renal Cysts Zhang

    Shengwei,Zhao Xinghua,Chu Xiaohan,et al.Department of Urology,Second Affiliated

    Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450014,China


    【Abstract】Objective:To observe the mid-term clinical effect of flexible ureteroscopy combinded with the holmium laser for parapelvic renal cysts.Methods:A retrospective study was conducted to analyze the clinical data of 19 patients with parapelvic cysts from August 2014 to August 2016.The diameters of the cysts were 3.8-6.8 cm(mean,4.9 cm).All the cases were treated by F 8.5/9.9 flexible ureteroscope.The holmium laser was used to cut the wall of the cyst for 1-2 cm,and a F 7 ureteral stent was retained for 2 months.After the operation,the size of the cyst was determined by color ultrasound or CT,and the symptom relief was inquired.Results:All the cases were treated successfully without severe complications.The mean operation time was 40 min(range,23-55min).The postoperative follow-ups lasted for 36-60 months(mean,44.8 months).After 3 months of operation,the renal cyst disappeared in 13 cases,and the size of 4 cases were reduced by more than half,and two cases were reduced by less than half.After 3 years follow-up,lumbago disappeared.Sixteen cysts disappeared,and 3 cysts continued to exist,but the diameter of cysts was more than 1/2 smaller than before.None of the patients had recurrent urinary tract infections and urolithiasis.Conclusion:Flexible ureteroscopy combined with the holmium laser is safe with definite mid-term efficacy,and can be a treatment option for parapelvic renalcysts.

    [Key Words] Parapelvic renal cyst;Flexible ureteroscopy;Holmium laser


    肾盂旁囊肿是肾囊性病变的一种少见类型,对于有疼痛症状或心理影响大者,或囊肿直径>4cm或直径虽<4cm但有压迫梗阻影像学改变者,需积极外科治疗,避免肾脏损害[1]。腹腔镜肾盂旁囊肿去顶减压术是治疗肾盂旁囊肿的首选方法[2]。但因肾盂旁囊肿位置特殊,靠近肾蒂,腹腔镜手术风险较大。研究[3,4]表明,输尿管软镜下囊肿内切开引流术安全,短期疗效确切,但中长期疗效及并发症尚不清楚。2014年8月~2016年8月,我院采用输尿管软镜钬激光内切开治疗肾盂旁囊肿19例,均随访3年以上,效果满意,现报道如下。


    1、临床资料与方法

    1.1一般资料 

    本组19例,男16例,女3例。年龄27~79岁,平均53岁。腰痛13例,腰痛伴肉眼血尿1例,体检发现5例。均行彩超、CT平扫+增强及三维尿路重建,明确诊断为单侧肾盂旁囊肿,左侧12例,右侧7例,囊肿直径3.8~6.8 cm,平均4.9 cm。其中3例合并肾结石。纳入标准:单发肾盂旁囊肿,直径>4 cm,或合并腰痛。

    1.2方法

    1.2.1器械及设备 奥林巴斯电子输尿管软镜(F8.5/9.9);Wolf输尿管硬镜(F8/9.8);COOK输尿管软镜扩张鞘(F 12/14);上海瑞科恩钬激光机(最大功率60 W)。

    1.2.2手术方法 全麻,截石位,输尿管硬镜进镜至肾盂,检查输尿管情况,留置亲水导丝至肾盂,沿导丝置入输尿管软镜扩张鞘至肾盂输尿管连接部,拔除内芯,电子输尿管软镜进镜至肾盂,依次检查各盏及肾盂,确认囊肿位置(肾盂肾盏黏膜蓝色半透明凸起处,或灰色凸起处;若探查困难,可配合术中超声定位囊肿),200 μm钬激光光纤(25~30 Hz,0.8~1.0 J)放射状切开囊壁最薄处,开窗直径1~2 cm,使囊腔与肾盂完全相通,检查囊底是否有占位。若合并肾结石,先用200 μm钬激光碎石,套石篮取出,再行囊肿内切开。留置F7双J管于囊腔内充分引流,术后2个月拔除。术后3、6、12、24、36 个月复查CT或彩超了解囊肿大小,是否出现结石。


    2、结果

    19例手术均顺利完成,无中转腹腔镜或开放手术,无损伤肾动脉导致严重出血。手术时间23~55 min,平均40 min。5例术后肉眼血尿,嘱患者多饮水,3天后消失。2例诉术后腰痛不适,对症治疗后减轻,2个月后拔出输尿管支架管后症状消失。无术后发热。

    术后随访36~60个月,平均44.8月。术后3个月随访,14例腰痛患者中11例腰痛消失,2例腰痛症状较前减轻,1例腰痛伴血尿症状消失。13例肾盂旁囊肿消失(图1),4例囊肿直径缩小>1/2,2例缩小<1/2。3例合并肾结石者,结石完全排出。术后3年,腰痛均消失,16例囊肿消失,3例囊肿持续存在,但囊肿直径较术前缩小>1/2。随访期间无反复泌尿系感染,未见囊肿内结石形成。

    3、讨论

    肾盂旁囊肿指发生于邻近肾盂部位的囊肿,是肾脏囊性疾病的一种少见类型,占肾脏囊性疾病的1%~3%[5]。由于肾盂旁囊肿解剖位置邻近肾门,常压迫肾脏血管、集合系统以及淋巴管,引起疼痛、血尿、肾积水、感染等,严重者可引起肾小球肾炎、肾血管性高血压,甚至肾衰竭[6],因此一经发现多采取更为积极的治疗措施。

    肾盂旁囊肿的治疗方法包括开放手术、经皮穿刺硬化、腹腔镜手术、内镜手术等。传统的开放性手术包括囊肿去顶减压、囊肿切除,但因创伤大、恢复慢、住院时间长等缺点,已被各种微创技术所取代[7]。经皮囊肿穿刺硬化可能损伤肾蒂血管,而且硬化剂有渗出的风险引起肾盂肾炎和肾盂输尿管连接处梗阻,目前不推荐用于肾盂旁囊肿[5]。腹腔镜因视野清晰,能直观地分离解剖肾门部组织,并具有创伤小、恢复快等优势,逐渐成为治疗肾盂旁囊肿的最佳方式[2]。但肾盂旁囊肿位置深,且与肾蒂及集合系统紧邻,手术难度大,时间长,囊肿分离范围不足,易致术后复发[8]。刘茁等[9]报道后腹腔镜治疗22例肾盂旁囊肿,手术时间(114.9±70.7)min,随访10~109个月,中位时间65个月,其中5例(22.7%)囊肿复发,中位复发时间11个月。肾盂旁囊肿靠近肾盂,给腔内治疗带来优势。

    1991年Kavoussi等[10]首先报道输尿管软镜内引流治疗肾盂旁囊肿,取得良好效果。多项报道均证实输尿管软镜治疗肾盂旁囊肿具有手术时间短、并发症少、短期疗效好的优势[11~13]。Mao等[14]采用输尿管软镜治疗肾盂旁囊肿21例,囊肿平均直径4.5cm(3~7cm),其中20例成功,1例手术失败改行腹腔镜手术,手术时间平均27 min,无术中及术后并发症,有症状者术后症状均获缓解,术后3个月随访,7例囊肿完全消失,13例囊肿减小至(1.65±0.55)cm,术后1年12例囊肿完全消失,余8例囊肿直径进一步减小至(1.19±0.53)cm。俞蔚文等[15]利用输尿管软镜治疗肾盂旁囊肿11例,囊肿平均直径4.8 cm(4.0~5.8 cm),手术均获成功,手术时间平均20 min,术中无大出血、集合系穿孔、感染性休克等并发症,术后3个月复查,8例囊肿消失,3例囊肿明显缩小。我们采用输尿管软镜治疗19例肾盂旁囊肿,取得了相似的结果,手术时间平均40 min,无大出血、集合系统损伤等,术后3个月复查,其中13例肾盂旁囊肿消失,4例囊肿缩小>1/2,2例缩小<1/2。术后7例出现肉眼血尿或输尿管支架管刺激症状,给予对症治疗后均消失,无严重并发症发生。由于肾盂旁囊肿紧邻肾窦内血管,术中最主要的注意事项为避免血管损伤,我们的经验是:术前行CT平扫+增强及排泄期检查,并行三维重建,结合术前影像判断,明确拟切开囊肿壁部位是否有叶间动脉,这对于腹侧厚壁囊肿尤其重要;术中寻找囊肿最薄弱处,观察是否有明显动脉搏动,并避免在盏颈处做囊肿内切开;切开时麻醉师配合暂停呼吸,减少呼吸运动对操作的影响,避免副损伤。输尿管软镜内切开引流治疗肾盂旁囊肿短期疗效确切,但是中长期疗效及并发症文献报道较少。

    输尿管软镜内切开引流导致集合系统与囊肿相通,部分囊肿持续存在,是否会导致反复泌尿系感染及囊肿内结石形成,甚至因尿液反复刺激导致肿瘤,目前尚不清楚。Li等[16]采用输尿管硬镜或软镜内切开引流治疗肾盂旁囊肿16例,囊肿平均直径6.8 cm(4.0~10 cm),平均随访24.2月(6~36个月),1例失访,末次随访症状缓解率达87%(13/15),影像学成功率达93%(14/15),未出现反复泌尿系感染及囊肿内结石。本组随访36个月以上,腰痛症状均消失,其中16例囊肿消失,3例囊肿持续存在,但囊肿直径均小于术前的1/2以上,无反复泌尿系感染,未见囊肿内结石形成。肾盂旁囊肿内切开引流长期疗效确切,少有复发,且不会像肾盏憩室那样易合并憩室内结石及感染,考虑原因可能为内引流切开范围较大,术中放置支架管至囊肿内,引流通畅,囊肿内尿液不容易聚集。

    综上所述,肾盂旁囊肿内切开引流具有安全、微创、中长期疗效确切、并发症少的优点,是肾盂旁囊肿安全有效的治疗方法。但本研究为回顾性研究,且样本量较小,仍需大样本的随机对照试验及长期随访研究验证。


    参考文献

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    [15]俞蔚文,张大宏,何 翔,等.输尿管软镜下钬激光切开内引流术治疗肾盂旁囊肿的临床研究.中华泌尿外科杂志,2013,34(7):489-492.

    [16]Li EC,Hou JQ,Yang LB,et al.Pure natural orifice translumenal endoscopic surgery management of simple renal cysts:2-year followup results.J Endourol,2011,25(1):75-80.

    (中国微创外科杂志2020年10月第20卷第10期)



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