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肾结核

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别名:肾消耗病、肾痨
疾病简介

肾结核(tuberculosis of kidney)在泌尿生殖系结核中占有重要地位,泌尿生殖系其他器官结核,大多继发于肾结核。因此,既要把泌尿生殖系结核作为全身结核病的一部分,也要把泌尿生殖系某一器官结核作为整个系统结核病的一部分。结核杆菌侵入肾脏…

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别名:肾消耗病、肾痨

发病部位:

传染性:有传染性

治愈率:72%

多发人群:青壮年人群

相关症状:低烧,尿痛,盗汗,脓尿,膀胱刺激症

是否医保:

挂号科室:传染科,泌尿外科,肾内科

治疗方法:手术治疗、药物治疗

治疗周期:9个月

治疗费用:市三甲医院约(3000—5000元)

临床检查:尿常规、肾上腺CT、脊柱MRI、直接涂片检查、胸部平片

症状 查看详细

典型症状:1.膀胱刺激征这是肾结核的典型症状2.血尿3.脓尿4.腰痛5.全身症状贫血、低热、盗汗、食欲减退、消瘦无力等

相关症状:盗汗 低烧 脓尿 尿痛


一、症状

早期常无明显症状,尿路造影也无异常,惟一重要的阳性发现只是尿内有少量红细胞和脓细胞,此时尿内可查到结核分枝杆菌。随着病情的发展,可出现下列症状:

1.膀胱刺激征,这是肾结核的典型症状。约80%病人尿频,从3~5次/d逐渐增多至10~20次/d,这是由于含有结核分枝杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜或黏膜溃疡所致。晚期膀胱挛缩、容量很少,每天排尿次数可达数十次,甚至呈尿失禁现象。在尿失禁的同时有尿急、尿痛。

2.血尿,这是肾结核的另一重要症状,发生率约70%。一般与尿频、尿急、尿痛等症状同时出现,多为终末血尿,严重时有血块,是由于膀胱结核性炎症、溃疡在排尿时膀胱收缩所致出血。如在膀胱病变之前,肾脏结核出血,则表现为无痛性全程血尿。

3.脓尿,发生率约20%。尿液中有大量脓细胞,也可混有干酪样物质。严重者呈米汤样,也可为脓血尿。

4.腰痛,发生率约10%。早期一般无腰痛,但晚期结核性脓肾,可出现腰痛。如对侧肾积水,则可出现对侧腰痛。少数病人可因血块或脓块堵塞输尿管而引起肾绞痛。

5.全身症状,贫血、低热、盗汗、食欲减退、消瘦无力等。双侧肾结核或一侧肾结核、对侧肾积水,晚期可出现尿毒症。部分肾结核病人可有高血压,可能与肾小动脉狭窄导致肾素分泌增多有关。

一般认为,遇有下列情况应想到肾结核的可能:

①有慢性膀胱刺激症状即尿频、尿急、尿痛,而尿内又有蛋白和红、白细胞者;

②青年男性患者表现为慢性膀胱刺激症状;

③逐渐加重的尿频、尿急、尿痛或伴有血尿,经抗感染治疗无效者;

④尿液呈酸性,有脓细胞而普通培养无细菌生长者;

⑤有肺结核或其他肾外结核病灶,尿液出现少量蛋白,镜检有红细胞者;

⑥体检发现前列腺缩小、变硬,表面高低不平,附睾、精囊硬节或输精管增粗,阴囊有慢性窦道者。


二、诊断

以上为肾结核的常见表现,但有相当一部分不典型病例可能没有上述表现,例如在最近报道的1组349例肾结核患者中,约25%的患者无自觉症状或仅有上述1~2种极轻微表现。这类不典型病例往往从临床表现及一般化验检查中不易作出诊断,但却具有以下某种特征性表现:

①中青年患者反复出现无症状血;

②仅有轻微腰痛而无膀胱刺激症状,静脉肾盂造影(IVU)显示不明原因之一侧输尿管下端梗阻;

③无症状而偶然体检IVU显示一侧肾脏不显影;

④仅有顽固性尿频而无其他明确原因。上述表现对肾结核的诊断有很大帮助,然而尚需作进一步全面系统的检查,以确定诊断。

病因 查看详细

一、发病原因

病原菌为人型和牛型结核分枝杆菌。由原发病灶如肺、骨、关节、淋巴结等处经血行或淋巴途径进入肾脏,并可蔓延至输尿管、膀胱、前列腺、附睾等处。


二、发病机制

人类很容易被结核菌感染,但人体对感染的反应一方面取决于细菌的数量与毒力的大小,另一方面很大程度上取决于免疫力的强弱。因此,患者被结核菌感染后的反应与以往是否有过感染及由感染引起的免疫反应有关。第1次感染称原发感染或初次感染;在体内已建立免疫反应或迟发性过敏反应后发生的感染称为原发后感染(post-primary infection)或再感染,两者在体内的反应是不相同的。一般在初次结核感染3~4周后,随着体内细胞免疫或迟发性过敏反应的建立,早期的非特异性炎症反应被肉芽肿性结核结节所取代,结节主要由淋巴细胞、巨噬细胞组成,中心常有干酪样坏死,此时90%的患者感染被控制,播散被遏制。这类患者虽被结核菌感染,但由于免疫力较强,未发展成结核病,临床也无表现,只有少数小儿及免疫力低下的成人可直接由原发感染发展成结核病。

至于原发后感染或再感染多见于原发感染灶已消退,细胞免疫已建成,但体内又重新出现结核。现在多认为这类感染为早期原发感染播散时留下的病灶重新复发,即为内源性再感染。据报道约5%的患者于原发感染2~5年后,肺部出现结核;另有约5%的患者则于原发感染后10~20年或更长的时间始出现其他肺外结核如肾结核、骨关节结核和淋巴结核等临床症状。由于机体已感染致敏,并已具有细胞免疫的功能,故能限制感染的播散,但组织破坏则较显著,与原发感染有着显著的差别。

肾结核几乎都继发于肺结核感染,也偶见继发于骨关节、淋巴及肠结核。结核杆菌到达肾脏的途径有4种,即经血液、尿路、淋巴管和直接蔓延。后两种径路的感染比较少见,只在特殊情况下发生。经尿路感染也只是结核病在泌尿系统的一种蔓延,不是结核菌在泌尿系统最初引起感染的途径。结核杆菌经血行到达肾脏,是已被公认的最主要和最常见的感染途径;而肾结核的血行感染以双侧同时感染机会较多,但在病情发展过程中,一侧病变可能表现严重,而对侧病变发展缓慢。如果患者抵抗力降低,病情迅速发展,可能表现为双侧肾脏严重病变。病理检查证明80%以上的病例是双侧感染。但实际上因大多数患者对侧轻度病变能自行愈合,所以临床上所见的肾结核多以单侧为主,约占85%以上,而双侧肾结核在临床上约占10%。

肾结核主要病理变化为肾皮质的阻塞性缺血性萎缩,肾髓质的干酪样坏死空洞形成及尿路的纤维化和梗阻。

结核杆菌经血行到达肾脏后进入肾小球毛细血管丛中,若患者免疫力强,菌量少,毒力弱,则病变局限于肾皮质内,形成多个小肉芽肿,多数可全部自愈;若患者免疫力低下,菌量大,毒力强,则结核杆菌到达肾髓质和乳头,病变进行性发展,结核结节彼此融合、坏死,形成干酪样病变,后者液化后排入肾盏形成空洞,则罕有自行愈合者。肾盂、肾盏黏膜上的结核可在肾内经淋巴、血行或直接蔓延累及全肾或播散于肾脏其他部位。若肾盏纤维化狭窄,可形成局限性闭合性脓肿。肾盂结核性纤维化造成梗阻时,可使肾脏病变加速发展,成为无功能的结核性脓肾。肾结核病变扩展至肾周围时,可发生结核性肾周围炎或肾周寒性脓肿,甚至发生结核性窦道或瘘管形成。

肾结核的另一病理特点为纤维化和钙化,血管周围纤维化使肾内动脉狭窄,内膜增厚,动脉管腔狭窄而导致肾皮质萎缩,称为“梗阻性肾皮质萎缩”,此为肾结核肾皮质的主要病理改变。肾盏、肾盂和输尿管结核病变纤维化,可使管腔狭窄,甚至完全梗阻。晚期肾结核可形成钙化,先出现于空洞边缘,呈斑点状。脓肾可形成特有的贝壳样钙化。如患侧输尿管完全梗阻,则来自肾脏的结核性尿液不能流入膀胱,膀胱结核可好转甚至愈合,临床症状完全消失,称为“肾自截”,多在体检超声或腹部X线平片偶然发现。此时,肾脏内的干酪样组织内仍可有存活的结核杆菌长期存在,故亦应摘除病肾。

结核菌可经肾脏下传至输尿管,侵犯输尿管黏膜、黏膜固有层及肌层。结核结节于黏膜上形成表浅潜行的溃疡,其基底为肉芽组织,可发生明显的纤维化而使输尿管增粗、变硬,形成僵直的条索,管腔节段性狭窄,甚至完全闭塞。输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接部的膀胱壁段,其次为肾盂输尿管连接部,中段者少见。

膀胱结核继发于肾结核,最初结核结节出现在患侧输尿管口附近,然后向其他部位扩散,蔓延至三角区及整个膀胱。结核结节呈浅黄色粟粒样,可相互融合,坏死后形成溃疡。溃疡病变侵及肌层,发生严重纤维组织增生和瘢痕收缩,使膀胱容量变小,达到50ml以下,称为“挛缩膀胱”。膀胱纤维组织增生,可使输尿管口狭窄或闭合不全,形成洞穴状。二者可因梗阻或排尿时尿液向输尿管反流,致使肾积水;闭合不全还可使膀胱内感染的尿液上行感染对侧肾脏。膀胱病变严重、溃疡深在时,可穿透膀胱壁,向阴道或直肠内穿孔形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。

肾结核男性患者中约50%~70%合并生殖系结核病。男性生殖系结核虽主要从前列腺和精囊开始,但临床最明显的为附睾结核。在并发生殖系结核的肾结核病人中,约40%患者附睾结核出现在肾结核之前或与之同时出现。

尿道结核主要病理改变为溃疡和狭窄,引起排尿困难和尿道瘘并可加重肾脏损害。

并发症 查看详细

常见并发症:膀胱炎 肾积水

一、膀胱挛缩

1.膀胱挛缩产生的原因与病理变化

从肾结核而来的结核杆菌经常反复侵袭膀胱,造成严重的结核性膀胱炎,在膀胱的粘膜膀胱肌层产生充血水肿、结核结节、结核溃疡、结核性肉芽,有大量淋巴细胞浸润和纤维组织形成,最后造成膀胱挛缩。在膀胱挛缩后,膀胱壁失去正常弹性,容量显著缩小。一般认为挛缩膀胱的容量在50ml以下。严重者膀胱可缩到数毫升容量。由于膀胱反复经常受到结核杆菌的感染,因此膀胱内的病理变化是急性与慢性,炎症与纤维化反复交杂的并存过程。膀胱挛缩的发病率据上海中山医院837例肾结核的统计为9.67%。

2.膀胱挛缩的症状

膀胱挛缩引起膀胱的容量显著缩小,病人出现尿频现象。由于挛缩的过程是逐渐发生,因此尿频亦逐渐增加。排尿次数可以从每天十余次到数十次,甚至数分钟即排尿1次,使病人感到极度痛苦。由于挛缩膀胱经常夹杂急性结核性炎症,甚至合并混合性非特异性细菌感染,所以在尿频明显的病人,应该将非特异性感染和急性结核性炎症在抗炎和抗结核药物控制后才是真实的膀胱容量和排尿症状。另外膀胱挛缩常可由输尿管口周周的结核变化影响壁间段输尿管,使输尿管口的括约作用破坏,出现“闭合不全”现象,造成排尿时的输尿管逆流而致输尿管扩张、肾盂积水。在这时期的病人排尿,可以出现膀胱内尿液排空后输尿管肾盂内尿液立刻又充盈膀胱而再次排尿,故有一次尿液分次排出或断续排尿现象,亦应考虑是膀胱挛缩的症状,必须进一步明确检查。膀胱挛缩另可产生输尿管口或/和壁间段输尿管梗阻而引起同侧输尿管和肾盂积水。

3.膀胱挛缩的诊断

在上述的症状以外,必需依靠X线检查。进行膀胱造影可以显示膀胱的外貌显著缩小。特别是延迟性膀胱造影还可观察到输尿管口的反流和对侧输尿管和肾盂的扩张积水。在检查的当时应注意膀胱有无急性炎症存在。膀胱有急性炎症存在时,一方面不适宜作膀胱造影,另一方面可以受到造影剂的刺激使膀胱收缩,造成膀胱挛缩的假象,故应予重视,以免误诊。

二、对侧肾积水

对侧肾积水是肾结核的晚期并发症,由膀胱结核所引起。根据吴阶平(1954)报告,其发病率为13%;1963年综合4748例肾结核病例中,继发对侧肾积水者占13.4%。

1.对侧肾积水的产生原因与病理

膀胱结核造成的以下各种病理改变,影响对侧肾脏尿液的引流,致使对侧输尿管和肾盂扩张积水。

(1)对侧输尿管口狭窄:结核性的膀胱炎从病侧输尿管口周围向整个膀胱蔓延而侵犯到对侧输尿管口,如果病变的程度由炎症、溃疡而至纤维化,则可使对侧输尿管口发生狭窄,影响尿液排出,使对侧输尿管和肾盂发生扩张积水。

(2)对侧输尿管口闭锁不全:正常输尿管在通过膀胱的壁间段输尿管到开口虽然没有正式的括约肌存在,但具有与括约肌相同的括约作用。若一侧尿路结核蔓延到膀胱并且影响到对侧输尿管口,则造成括约作用的损害,形成对侧输尿管口的闭锁不全,因此当膀光收缩排尿时膀胱内的压力、尿液可从对侧闭锁不全的输尿管口中反流至输尿管和肾盂,导致对侧肾、输尿管扩张积水。

(3)对侧输尿管下段狭窄:一侧尿路患结核后,结核菌由下尿路回流向上,感染另一侧尿路的下段输尿管或膀胱及对侧输尿管口附近的结核病变经粘膜表面直接蔓延或粘膜下层的浸润,使输尿管口以上的一段输尿管产生结核病变,尔后因疤痕形成发生狭窄,引起对侧肾和输尿管扩张积水。

(4)膀胱挛缩:严重的结核性膀胱炎最后造成膀胱挛缩,尿液在挛缩的膀胱中充盈,使膀胱内压升高。膀胱内的长期高压状态可阻碍对侧肾盂和输尿管内尿液的排出。或者在挛缩膀胱排尿时尿液向对侧输尿管反流,引起对侧输尿管和肾盂扩张积水。

2.对侧肾积水的症状

对侧肾积水是肾结核的晚期并发症,因此病人陈诉一般肾结核的临床症状。而对侧肾积水的症状需视肾积水的程度而定,较轻的积水可无症状、体征,积水明显而严重时可出现腹部饱满胀痛,或腰部胀痛,以及腹部或腰部有肿块存在。

3.对侧肾积水的诊断

(1)病史分析:肾结核而有对侧肾积水的病人,基本上结核侧的肾脏破坏严重,功能损失殆尽,病人的生命维持依赖于对侧肾脏。若对侧肾积水程度较轻,则临床症状并不明显;如对侧肾积水严重,则可出现肾功能减退、尿毒症的症状。往往对侧肾积水的发生是在抗结核药物应用相当一段时间后出现。膀胱和输尿管结核病灶在得到抗结核药物的控制,在结核病灶愈合纤维化的过程中逐步出现输尿管下端或输尿管口的狭窄而继发肾输尿管积水,若狭窄逐渐加重,则积水程度亦逐步发展。因此总肾功能减退的肾结核患者提示有对侧肾积水可能,应予进一步检查。

(2)酚红(PSP)试验:常规酚红试验:测定其在四个尿标本(15、30、60、120分钟)的酚红浓度。当患侧肾积水轻度时,酚红排出延迟,在前两个标本排出很少,后两个标本排出较高。若患侧肾积水严重则酚红不易排出,因此四个标本都很少有酚红排出。

(3)放射性核素肾图:可见对侧肾积水的肾图曲线呈排泄延缓曲线或无功能低平曲线。

(4)超声检查:超声检查方法简单,病人无痛苦,可探察到对侧肾的大小、积水的程度和肾脏实质的厚薄,可提供参考性的资料。

(5)X线检查:X线检查颇为重要,对诊 断对侧肾积水有决定性的作用,常用的方法有下列几种:

1)延迟静脉肾盂造影:一般的静脉肾盂造影方法对肾盂扩张积水肾功能减退的病人不能满意地显示肾盂的形态。如疑有对侧肾积水,应将静脉肾盂造影的摄片时间按照酚红排泄时间延长至45分钟、90分钟甚至120分钟,使肾盂内的造影剂积聚更多的数量时摄取X线片,可以使肾盂肾盏及输尿管的形态显示清晰。若肾功能尚佳,则在注入造影剂时采用大剂量静脉肾盂造影方法,则图像的显示更为清楚。

2)延迟膀胱造影:膀胱造影可以显示膀胱的形态。若输尿管有闭锁不全,造影剂可从膀胱中反流至输尿管甚至到肾盂,而显示输尿管与肾盂的形态。若在膀胱造影时使注入膀胱的造影剂在膀胱中延迟一个短时间,使造影剂反流到肾脏的量更多一些后摄片,则可使肾盂输尿管的积水形态显示更为清楚。为预防造影剂反流造成逆行感染,需要在造影剂中加入适量的抗生素。

3)肾穿刺造影(顺行肾盂造影):如肾功能不佳,静脉肾盂造影不能显示,而膀胱病变严重,逆行肾孟造影不能成功,膀胱造影又无反流,则肾穿刺造影是唯一了解肾盂情况的可靠方法。在超声指引下于第12肋骨下骶脊肌外侧缘作肾盂穿刺,穿刺成功后可吸取尿液标本进行各种必要的检查,并从穿刺针注入适量的造影剂后摄取X线片,明确肾脏病变的性质。

三、结核性膀胱自发破裂

膀胱自发破裂较少见,但在破裂的病例中以结核为最多。国外文献报道80例中有10例(12.5%),国内报道23例中有15例为结核性膀胱自发破裂,因此临床上应予重视。

1.结核性膀胱自发破裂的病因与病理,膀胱结核发生自发破裂的原因主要是膀胱内的结核病变广泛严重,结核性炎症溃疡深入肌层累及膀胱壁的全层,此时如有下尿路梗阻、膀胱收缩或腹内压突然增高等因素,即可引起自发破裂。破裂的部位多在顶部或后壁,几乎均为腹膜内型。

2.结核性膀胱自发破裂的症状,膀胱自发破裂常常是一个急性发病过程。病人在无外伤的情况下突然发生下腹疼痛,发作后无排尿或排出少量血尿,腹部有腹膜刺激症。但由于是结核性膀胱的患者,因此在发生破裂以前,存在结核病的历史,泌尿系结核的症状,以及泌尿系结核的诊断依据。

3.结核性膀胱自发破裂的诊断,泌尿系结核病人而突发急腹症症状,且以下腹部为明显。由于膀胱破裂后,尿液不断流入腹腔,故常有腹水症。诊断性腹腔穿刺能抽出较多黄色液体。导尿检查常无尿液流出,或仅有少量血性尿液。若在导管中行膀胱灌注试验,则注入的液体量与抽回的液体量相比可有显著差别,或明显减少(液体进入腹腔),或明显增多(腹腔内尿液被抽出)。若导尿管从破裂口进入腹腔则可有多量尿液导出。在必要时可行X线膀胱造影明确诊断。

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